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(ZBundesstaat.) Anlage MH. 
Branntwein-Versendungsschein II. 
  
  
.... 
Ausfertigungsamt: Empfangsamt: 
Gestellung des Branntweins: 
Zahlungsfrist: Mark Df. Verbrauchsabgabe 
•7 - -Zuschlag zu derselben 
zusammen Mark Pf. in Woen , Mark 
Pf. sind bei dem Empfangsamte bis u .. unter Vorlage 
dieses Versendungsscheines einzuzahlen, widrigenfalls die Einziehung derselben von dem Ver- 
sendungsschein-Extrahenten erfolgt. Der Beweis der erfolgten Steuerentrichtung muß bis zum 
Ablauf der für die Uebersendung des Erledigungsscheines festgesetzten Frist geführt werden. 
Geleistete Sicherheit: 
Annahme-Erklärung des Versendungsschein-Extrahenten: übernehme diesen Versendungs- 
schein mit den aus demselben sich ergebenden Berpflichtungen. 
, den 188 
(Unterschrift.) 
, den 188 
(I. S.) (unterschrift.) 
Vorregister: 
Anmelderegister: 
Versendungsschein-Empfangsreg.: 
Niederlageregister: 
  
Erledigungs--Bescheinigung. 
(Wie im Formular zu Zollbegleitschein II.) 
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