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I. Angabe des Anmeldenden 
nach Inhalt der Deklaration, des Begleitscheins, des Niederlagescheins 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
der Kolli Gattung und Menge der Waaren 
nach der noch nicht geprüften Angabe . 
Z Zahl des Deklaranten nach stattgehabter amtlicher Ermittelung. 
Zei- beziehungsweise Begleitscheinextrahenten. 
un 
chen Art Menge. Tarifmäßige Benennung Menge. 
und 5 Benennungder Waaren der Waarenmit Angabe « 
er —- 
- der Tarifnummer 
nach Anleitung des - - - O 
Num Ver- h 9 Brutio Netto und der Nummer des Brutio Netto 
mern. packung. Bolltarifs. gewichtl)) gewicht statistischen gewichti) gewicht 
» Waarenverzeichnisses. 
ka # rookg 10 t4 loke /100 
1. 2. 3 4. 5. 6. 7. 8. 
Fakturenbuch Fol. 
(Factura . 2c.) 
den ten 18 
(Unterschrift.) 
  
1) Zu Spalte 4 und 7. Bei Waaren, welche nicht nach dem Gewicht verzollt werden, ist die Menge unter entsprechender 
Bezeichnung der Mengeeinheit (Stück u. s. w.) in die für Angabe des Bruttogewichts vorgesehene Spalte einzutragen.