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—. 
Des Anmelders der Zuckerprodukte zur 
Ausfuhr oder Niederlegung 
  
  
Der Zuschußschein ist .«. . 
ausgefertigt Die Ertheilung desselben ist beantragt 
  
  
in der Liquidation 
  
unter von 
Nummer. der Amtsstelle). Monat Nummer 
laufender am (Bezeichnung für den unter Name. Wohnort. 
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1. 2. « 3. 4. 5. 6. 
  
  
  
  
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