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Von der Auffichtsbehörde auszufüllen: 
1. Prozentverhältniß: 
der statutenmäßigen a) Gesammtbeiträge (Antheile des Arbeitgebers und des Arbeitnehmers 
zusammen) zum Lohne bh) , 
des statutenmäßigen a) Krankengeldes zum Lohne b) 
2. Statutenmäßige Dauer der Krankenunterstützung e) Wochen, 
davon a) mit vollem Krankengelde Wochen, 
b) von da ab mit geringerem Krankengelle . Wochen. 
3. Krankengeld wird (allgemein) (unter bestimmten Voraussetzungen) schon vom (.. . . ten). Tage 
(nach dem Tage) des Eintritts der Erwerbsunfähigkeit ab (für Sonn= und Festtage) gewährt ). 
a) Bei der Gemeinde-Krankenversicherung ist hier das gesetzliche Prozentverhältniß (S. 6 Absatz 1 Ziffer 2, §. 9 
Absatz 1 des Gelebes, anzugeben, sofern nicht durch besonderen Gemeindebeschluß ein anderer Prozentsatz festgesetzt 
ist (5. 10 des Gesetzes). · 
b)BeiderGemeinde-KrankenversicherungzumortsüblichenTagelohne(§.6Absatz18iffer2,§.8desGefeizes), 
bei den Orts-, Betriebs-(Fabrik-), Bau= und Innungs-Krankenkassen zum durchschnittlichen Tagelohne oder 
wirklichen Arbeitsverdienste (§. 20 Absatz 1 Ziffer 1 und Absatz 2, §. 26 a Absatz 2 Ziffer 6 des Gesetzes). Sind 
Gefahrenklassen für die Kassenmitglieder eingeführt worden (§. 22 Absatz 3 des Gesetzes), so ist das Prozent- 
verhältniß der Beiträge zum Lohne je für die verschiedenen Gefahrenklassen anzugeben. 
Zusatzbeiträge für Hamilienuntitstlitung (§. 9 Absatz 1, §. 22 Absatz 2 des Gesetzes) sind nicht zu berücksichtigen. 
Für Hülfskassen fallen diese Angaben fort. - 
Ist das Prozentverhältniß im Laufe des Jahres geändert, so ist das neue Prozentverhältniß gleichfalls 
anzugeben unter Beifügung des Zeitpunktes, mit welchem es eingetreten ist. 
c) Als statutenmäßige Dauer der Krankenunterstützung ist nicht nur diejenige anzugeben, während welcher das volle 
Krankengeld gegeben wird (a), sondern auch diejenige, während welcher ein geringeres Krankengeld gegeben 
wird (b). Bei der Gemeinde-Krankenversicherung fallen diese Angaben fort. 
d) Hier bedarf es einer Angabe nur, wenn die dreitägige Karenzzeit beseitigt oder beschränkt ist, oder wenn für 
Sonn= und Festtage Krankengeld gewährt wird; bei der Ausfüllung ist das nicht Zutreffende zu durchstreichen. 
  
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