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Gescheinigung über erfolgte Kurechnung der Vergütung. 
Umstehender Betrag von Mark Pf., in Worten 
ist heute von dem -Amt zu auf die von mir (uns) 
an dasselbe zu zahlende, am 18. (heute) fällig werdende Branntweinsteuer 
angerechnet worden. 
den iten 18 
  
Quikkung über empfangene Laarzaßlung. 
Umstehender Betrag 0ddnnoX..a Mark Pf., in Worten: 
ist mir (uns) von dem Haupt- Amt zu baar gezahlt 
worden, worüber diese Quittung. 
, den ten 18 
Luchungsvermerk. 
Der Vergütungsschein ist bei dem Amt zu. 
am eien 18 in Zahlung gegeben und gebucht 
in Einnahme: " in Ausgabe: 
im Branntweinsteuer-Hebe-Register rr. im Haupt-Journal Seiite. Nr. 
*) im Kredit = Journal für 18 Seite Nr. *) im Haupt-Manual Seite Nr. 
itnKredit-Manualfür18»» Seite.,...Nr..»... Kassen = Journal, Abth. II Seiie Nr. 
  
D Kassenbeamte 
  
*) Dieser Vordruck kann nach Maßgabe der Buchungsvorschriften in den einzelnen Bundesstaaten geändert werden.