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Name und Wohnort Betrag der Vergütung 
des--i1. dessen Wiederholung an 
der- ienigen für deren Maisch- an an Zu- 
Rechnung die Vergütungs- der bottich- Ver- sammen Bemerkungen. 
scheine in Zahlung gegeben oder brauchs= Brenn- (Spalten 
worden sind oder des Seitensummen. Material 1 abgabe steuer 3 bis 5) 
Empfängers der Vergütung. steuer " 
——.—..— Mark. Pf. ar Pf. Mark. p. Marh Pf. 
1. 2. 3. 3 6. 7v. 
Z ö 1 . 
Summe der Seite 2 5 Amtliche Feststellung. 
Die Richtigkeit des vor- 
" "t 3 stehenden, nach den Belägen 
1 geprüften Verzeichni ises wird 
bescheinigt und die esammt- 
summe der Vergütung auf 
Mar Pf. 
festgestellt. 
(Unterschrist.) 
« (Dlensteigenschaft des betreffenden 
% # Beamten der Annahmestelle.) 
Ueberhaupt. 1 — 
| 
Bescheinigung über erfolgte Anrechnung der Vergütung. 
Vorstehender Betrag von Mark Pf., in Worten: 
ist heute von dd amte in auf die von mir (uns) an dasselbe 
zu zahlende, am ten 18 (heute) fällig werdende Branntweinsteuer angerechnet 
worden. 
den tten 18 
(Unterschrift.) 
Cuittung über empfangene Baarzahlung. 
Vorstehender Betrag von Mark Pf., in Worten: 
ist mir (uns) von dem Haupt amte in baar gezahlt worden, worüber 
diese Quittung. 
„den ten » 18 
(Unterschrift.) 
  
Zuchungsvermertke. 
Die zu diesem Verzeichnisse gehörigen Steuervergütungsscheine sind bei dem 
amte in. am ten abgegeben worden. 
Der oben festgestellte Gesammtbetrag ist gebucht 
in Einnahme: in Ausgabe: 
si in dem Branntweinsteuer-Hebe-Register Nr. 5n im Haupt-Journal Seite Nr. 
*)) im Kredit-Journal für 18 Seite Nr. im Haupt-Manual Seite Nr. 
I im Kredit-Manual für 18 Seite Nr. ! im Kassen = Journal, Abth. I! Seiie Nr. 
D Kassenbeamte 
(unterschrift.) 
*) Dieser Vordruck kann nach Maßgabe der Buchungsvorschriften in den einzelnen Bundesstaaten geändert werden.