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Mittheilende Behörde: Strafnachricht (13) für das Strafregister zu. Aktenzeichen: 
  
  
Gleiche Strafnachricht erhielt das Strafregister zu 
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Familienname (bei Frauen Geburtsname): 
Vornamen (Rufname zu unterstreichen): 
  
Familienstan d: ledig verheirathet verwittwet geschieden 
Vor= und Familien-(Geburts-) name 
des (bezw. früheren) Ehegatten: 
  
Des Vaters Vor= und Familienname: 
Der Mutter Vor= und Geburtsname: 
  
  
  
Ge- Cag: Ge- Gemeinde: Candgerichtsbezirk: 
burts- Monat: burts- e. Straße, Stadttheil: 
ta g. Jahr: ort. Derwaltungsbezjlri: Slaat: 
Wohnort: . ev. letzter Aufenthaltsort: 
Stand (Beruf, Gewerbe): ev. Stand des Ehemanns: 
  
Vorstehend bezeichnete Person, 
verurtheilt durch 
vom 
wegen 
ist laut Beschluß de 
vom 
auf Grund des §. 362 Abs. 2 des Strafgesetzbuchs 
Datum: 
Die Richtigkeit bescheinigt: