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Anlage 5. 
(Auf grünem Papier mit blauem Rande.) 
Nr. 
  
Statistik des Waarenverkehrs. 
Erklärung für die Ausfuhr. 
  
Zahl und Art 
  
          
  
  
  
  
  
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15 Fsser 
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(Ort.) 
Unterschrift (Firma) des Kusstellers (Absenders). 
  
Die Erklärungen unterliegen nicht der statistischen Gebühr. 
(Siehe die Erläuterungen auf der Rückseite.)