Die Ausfuhr oder 
Niederlegung ist erfolgt 
. — — — 
über das 
oder am 
bei dem Amte 
7. I 8. 
Nummer 
des 
Empfangs- 
registers. 
Bezeichnung 
der 
beigefügten 
Beläge. 
Betrag 
des 
berechneten 
Eingangsgolls. 
Mark. 
11. 
  
Bemerkungen. 
12.