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Bezeichnung Ort Zahl Gesammtbetrag 
Lau- der Hebestelle, 
fende bei welcher die Kontingentscheine der beantragten Kontingentscheine. Bemerkungen. 
Ar. beantragt sind. 
Mark » Pf. 
1. 2. 3. 4. # 5. 6. 
  
Die anliegenden 
. Nachweisungen der Hebe- 
v · stellen sowie ihre Beläge 
· find geprüst und 
(Unterschrift.)