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Des Begleitscheins 
Tag Des Vorbuchs 
der Aus- 
Aus- «« 
fertigun feri- Gatung. Abth. 
gung. gungs- Benennung. und 
Nr. Nr. 
T T. J g. 4. 6. 
  
Des Begleitscheinnehmers 
Name. 
  
7. 
# Wohnort. 
l 
t 
Empfangs- 
amt.