Steuerhebebezirk 
Abmeldung 
von 
Nr. 
Muster 3. 
(N. O. §. 20.) 
des Abmeldungsbuchs. 
Nebenerzeugnissen des Reinigungsverfahrens zur abgabenfreien Ablassung. 
  
  
I. Angaben des Anstaltsbesitzers. 
II. Revisionsbefund. 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
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(Ort, Tag.) 
(Unterschrift des Anstaltsbesitzers.) 
  
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