Muster 20. 
(Bfr. O. F. 55) 
* 
GEmpfangschein. 
Der Empfang des von dem anmt in 
am 19 unter Nr. seines Empfangsbuchs 
erledigten diesseitigen Branntweinbegleitscheins! . Nr. vom ien 19 
wird bescheinigt. 
, den len 19 
amt. 
(Stempelabdruck.) (Unterschrift des Buchführers.)