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Des Ver- 
gütungs= 
scheins 
Ausser- 
tigungs= 
Nr. Tag. 
1. 2. 
  
Des Vergütungsberechtigten 
Name. 
Wohnort. 
Der Vergütungsschein ist beantragt 
  
  
  
Betrag der 
in der 
Nachweisung an an 
von dem Haupl- unier Maischbottich- Verbrauchs- 
amt in N lau- steuer ab gabe 
r. Ifender 
Nr. Mark Pf. Markt Is. 
5. 6 J. 9. 
  
8. 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
II