– 435 — 
ragebogen, 
betreffend 
de taubstummme 
(Vor= und Zuname.) 
Geboren den in 
wohnhaft in 
Geschlecht 
(Ort, Kreis, Regierungsbezirk beziehungsweise Oberamt 2c.) 
(Ort, Kreis, Bezirk rc.) 
Religionsbekenntniß 
Stand oder Beschäftigung der Eltern 
— 
(des Vaters 
der Mutter J. 
Anmerkung. Der Kopf dieses Fragebogens ist von der Orls= (Ortspolizei-) Behörde auszufüllen, 
die Fragen 1 bis einschließlich 12 sind von dem untersuchenden Arzte zu beantworten; dem letzteren 
wird empfohlen, sich hierbei außer mit den Angehörigen des untersuchten Kindes auch mit dem betreffenden 
Ortsschullehrer, Geistlichen und behandelnden Arzte in Berbindung zu setzen. Die Fragen 18 bis 20 sind in 
der Tanbstummenanstalt zu beantworten und zwar die Fragen 13 bis 16 von einem fachmännisch ge- 
bildeten Arzte (Anstaltsarzt), die Fragen 17 bis 19 von einem Taubstummenlehrer, die Frage 20 von einem 
sachmännisch gebildeten Arzte (Anstaltsarzt) unter Beihülfe eines Taubstummenlehrers. Bei Kindern, welche 
in eine Taubstummenanstall nicht aufgenommen werden, bleiben die Fragen 13 bis 20 unbeantwortet. 
Ist die der Taubstummheit zu Grunde liegende Taubheit nach Angabe der Angehörigen 
angeboren? 
erworben? 
oder können die Angehörigen hierüber keine bestimmten Angaben machen? 
In welchem Lebensalter ist die Taubheit zur Wahrnehmung der Umgebung gekommen? 
Eiäimm-- 
Ist das Kind ehelich oder unehelich geboren? 
Wieviel Kinder hat die Mutter geboren? 
Wieviel Kinder hat die Mutter vor dem untersuchten geboren? 
Sind Todtgeburten oder Fehlgeburten vorausgegangen? 
Wie viele? " 
W-*xt 
* 
u 
Wie alt war die Mutter bei der Geburt des Kindes? 
Wie alt waren die Eltern (Vater, Mutter) bei der Eheschließung 
Sind die Eltern blutsverwandt? 
(Genaue Angabe des verwandtschaftlichen Verhältnisses.) 
Sind die Großeltern (väterlicher-, mütterlicherseits) blutsverwandt? 
(Genaue Angabe des verwandtschaftlichen Verhältnisses.) 
4Leiden oder litten die Eltern (Vater, Mutter) an Taubstummheit? 
angeborener? 
erworbener? 
an Taubheit? 
doppelseitiger? 
einseitigere 
an Schwerhörigkeit höheren Grades? 
an Tuberkulose? 
an Geisteskrankheit?