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Die Aussuhr oder Niederlegung 
ist erfolgt 
über das Amt 
oder 
bei dem Amte 
8. 
am 
Nummer 
des 
Empfangs- 
oder Ab- 
ferligungs- 
buchs 
10. 
Bezeichnung 
der beigefügten 
Belege 
11. 
Betrag 
des berechneten 
Eingangszolls. 
A. Pf. 
  
12. 
Bemerkungen. 
13.