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12. Ursachen des Unfalls oder der Verunglückung mit der Angabe, ob sie erwiesen sind oder nur 
gemutmaßtwerden...-....................... 
13.Wasüberfonstigellmständezubemerkenist(Bemerkungen):.....·............ 
14.AusgangdesUnfallsoderderVerunglückungfürdasSchiffunddasSchiffszubehör:....................·. 
15. 
Ausgang des Unfalls oder der Verunglückung für die Ladung: 
  
16. 
Zahl der umgekommenen Menschen: 
  
vonderBesatzung:.............·......·.......-..·..·.......··..............-.....·...............·.........·.....·.............................-............................·.........·.....·...··.... , 
davonwarenmännlich:.·...................................................·................. ,werlIch 
von den nicht zur Besatzung gehörigen Personen: ,·...........·.......-. 
davonwarenmännlich«weiblich.........·.··..............·.......... ·.................·.......» ......·. 
  
17. 
Art der Rellung oder des Rettungsversuchs und deren Erfolg für das Schiff, Schiffszubehör, 
Ladung und Menscen. , , , ,:-, 
  
  
18. 
Bei vollständigem Verluste des Schiffes. Anoebe ob, wie hoch und wo das Schif gegen voll- 
ftandigenVerlustverfichertwar-.......................... 
  
19. 
Angabe, ob und wo eine gerichtliche Untersuchung in betreff d des Unfalls oder der Verunglückung 
emgelettetwordenrst................·.........................·...... 
  
  
  
OrtundZeitderAusfertigung:........................... 
Name des Ausstellersee: 
Schiffsführers oder Reeders.) 
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