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Angaben des Anmelders 
  
  
  
(Unterschrift des Anuielders.) 
  
  
  
  
gfd Aufbewahrungsort der einzelnen Tabakarten 
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Num- Bezeichnung der 
Gemeinde, Zahl und · « 
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die Tabakblätier 
Hausnummer lagern Packstücke 
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„den ## August 1909.