Stenerhebestelle Mufter 1. 
(A. B. 5 5.) 
Nr. des Anmeldungsbuchs. Abgegeben am 19 
Anmeldung von Beleuchtungsmitteln zur Versteuerung'). 
Ich (Wir) melde umstehend verzeichnete Beleuchtungsmittel zur Versteuerung an und 
versicher , daß andere oder mehr steuerpflichtige Beleuchtungsmittel anmn 19 
aus meinem (unserem) Herstellungsbetrieb nicht in den freien Verkehr des Inlands gelangt sind. 
„den ten ...................... 19 
(Unterschrift) 
Quittung 
Ff. in Worten 
  
Leuchtmittelsteuer erhalten und im Lauchtmittelsteuer- 
Einnahmebuche V9nr. vereinnahmt. 
„ den ten 19 
(Stempel.) 
*) Es ist zulässig, je nach Bedarf für jede der einzelnen Abteilungen oder Unterabteilungen besondere Anmeldungs- 
sormulare einzurichten. 
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