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Lau- 
fende 
  
Des Anmelders 
Name Wohnort 
  
Tag, 
die An- 
meldung 
abgegeben 
ist 
4 
an welchem 
j 
ist festgesetzt 
und dem 
Zahlungs- 
pflichtigen 
mitgeteilt am 
6 I 
beträgt 
**'. 
6 
Die Steuer 
ist nach- 
gewiesen im 
Steuer- 
Einnahme- 
buch unter 
il 
7 
Nummer 
Bemerkungen