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... (A. B. 8 14.) 
Direktivbezirk --, (L. L. O. 8 13.) 
Leuchtmittelbegleitschein. 
Ausfertigungsamt --. Empfangsamt: -- 
Gestellungsfrist: Bis zum (in Worten) :, – 
Annahmeerklärung des Begleitscheinnehmen: - übernehme diesen Begleitschein mit 
der Verpflichtung, die innen verzeichneten Waren in unveränderter Gestalt und Menge und unter 
Erhaltung des angelegten amtlichen Verschlusses') innerhalb der Gestellungsfrist dem Empfangsamt 
unter Vorlegung dieses Begleitscheins zur Abfertigung zu stellen und hafte für den auf die 
Beleuchtungsmittel entfallenden Steuerbetrag, bis die Erledigung des Begleitscheins dem Aus- 
fertigungsamte nachgewiesen ist. 
  
  
  
„den ten E 19 
(Stcmpc1.)......·.....................·....·.......................·...·..............-..-.-.- amt. 
Erledigungsschein 
U Nr..........-.·......... Ziffer 
AxtgeskkljlxåijchAhi.3Nk. 1 (unterschrift) 
Erledigung des Begleitscheins. 
1. Der Begleitschein ist abgegebenn - 
  
(Unterschrift.) 
2. Der Begleitschein ist eingetragen in das Begleitscheinempfangsbuch unter kcr. 
(Unterschrift.) 
3. Die Erledigung des Begleitscheins bescheinigt 
  
  
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*) Die Worte: „und unter Erhaltung des angelegten amtlichen Verschlusses“ sind zu streichen, wenn von der An- 
legung eines amtlichen Verschlusses abgesehen worden ist (A. B. § 14 Abs. 3). 
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