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Hauptamtsbezirk JJa Muster 11. 
Steuerhebestell # B. 22.) 
— (L. L. O. § 13.) 
Abteilung . Nr. des Anmeldungsbuchs. Abgegebeneaaa e 19 
Anmeldung von Beleuchtungomitteln zur Versteuerung. 
—— — 
Ich (Wir) melde umstehend verzeichnete Beleuchtungsmittel zur Versteuerung an und 
versicher ., daß andere oder mehr steuerpflichtige Beleuchtungsmittel in der Zeit vom 
blbs. 19 . aus meinem (unserem) Herstellungsbetrieb (Leuchtmittelsteuerlager) nicht 
in den freien Verkehr des Inlandes gelangt sind. 
  
Quittung 
DDf-. in Woren -, 
  
geuchtmittelsteuer erhalten und im Lieuchtmittelsteuer- 
Einnahmebuche kr. vereinnahmt. 
den ten , 19. 
(Stempel.) 
Anleitung zum Gebrauch. 
1. Es ist zulässig, je nach Bedarf für jede der einzelnen Abteilungen oder Unterabteilungen besondere Anmeldungs- 
formulare einzurichten. 
2. In Abteilung 1 und 2 ist die Stückzahl für jede Steuerstaffel (auch über 200 Watt) getrennt anzugeben.