Muster 5. 
(Ausführungsbestimmungen s 31.) 
Eingegangen den t# 19 · 
deesAnmeldungsbuchs. 
NrdesEinnahmebuchs. 
(Amtsstempelabdruck.) 
Anmeldung 
Versteuerung und zur Abstempelung von Gewinnanteilschein= und Zinsbogen nach 
dem Reichsstempelgesetze. 
D. . Unterzeichnete beantrag . — unter Beifügung der zugehörigen Wertpapiere — 
die Abstempelung der beifolgenden, umstehend näher bezeichneten Gewinnanteilscheinbogen — 
Zinsbogen — und damit einverstanden, daß dem Uberbringer der unten ausgefertigten 
Empfangsbescheinigung gegen deren Aushändigung nach Abstempelung die Bogen — und bei- 
gefügten Wertpapiere — zurückgegeben werden, sowie daß die Steuerstelle zur Prüfung der 
Legitimation des Uberbringers dieser Empfangsbescheinigung zwar berechtigt, aber nicht verpflichtet 
sein soll. 
................. ,denten19 
Vor- und Zuname. 
(Des Anmelders Wohnort und Wohnung.) 
  
  
[Nicht Zutreffendes ist zu streichen. 
Empfangsbescheinigung. 
Die umstehend verzeichneten Gewinnanteilscheinbogen — Zinsbogen — und die zugehörigen 
Wertpapiere — sind der unterzeichneten Steuerstelle übergeben und werden nach erfolgter Ab- 
stempelung dem Uberbringer dieser Empfangsbescheinigung ausgehändigt werden. Die Steuerstelle 
behält sich das Recht vor, die Legitimation des Uberbringers dieser Empfangsbescheinigung zu 
prüfen, ist jedoch zu einer solchen Prüfung nicht verpflichtet. 
m dgd.dderer e..... 19 
(Amtsbezeichnung, Unterschriften und Amtsstempelabdruck der Steuerstelle.) 
17