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D «......................... zu 
wird angewiesen, den umstehend bezeichneten Betrag an Reichsstempelabgaben-Ermäßigung in Höh 
von Mark Pfennig, in Worren. Mark Pfennig, an d. . . . 
Antragsteller gegen Quittung zu zahlen. 
  
,den........................-.....-.-.-......·. 19 
Vorstehenden Betrag von Mark Pfennig, in Worten 
Mark Pfennig, habe von d. 
zu gezahlt erhalten. 
  
  
, den 19. . .