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a) Grundsteuerreinertrag, 
  
b) Gebäudesteuernutzungswert, Betrag des Stempels Die 
e) letzter Erwerbspreis und Er- Zahlun 
werbsjahr, des " 
d) Feuerversicherungssumme, # e Bemerkungen 
o) Taxwert. im im it- 
ist erfolg 
Die Angaben sind nur zu · 
G#nn, eweit sie sich aus einzelnen ganzen am 
dem Grundbuch ergeben.) M pf. M pf. 
J 8 9 10 11 12 
  
  
  
  
  
  
  
  
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Nachweisung wird hiermit bescheinigt. 
Datum, Bezeichnung der Behörde usw. 
Unterschrift.