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Muster 34. 
(Bfr. O. § 101.) 
............amt. » *Ausgleichsbuch Blatt Nr. 
  
Machweisung 
über die 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
in der Hälfte des Monats 19..... als der Vergällungspflicht 
nicht unterliegend abgefertigten, vergällungspflichtigen Branntweinmengen, deren Ab- 
schreibung im Ausgleichsbuche des Haupt —— — auf 
dem Blatte de bveeeaantragt wird. 
Bezeichnung 
* Menge " , Ab- 
Lfde. * g des ab- Die Abfertigung ist erfolgt für N *“ nuderer, Bemer- 
Nr. er gefertigten in dem in der 'unter dergen 
Abfertigung Branntweins Name Wohnort der Branntwein an- 
Liter Alkohol geschrieben ist 
1 2 3 4 . 5 6 
3 
Die Richtigkeit bescheiningt - , den.– 19 . 
Stempel.) .........................amt 
Oberkontrolleur. . (Unterschrift.) 
Die Abschreibung im Ausgleichsbuche bescheinigt 
....................................................................... ,d·en 19 
....................................................... Haupt..·.......-...amt 
(Stempel.) (Unterschrift.) 
  
  
* Auszufüllen von dem Hauptamt, welches das Ausgleichsbuch führt. 
  
Berlin, Carl Heymanns Verlag. — Gedruckt bei Julius Sittenfeld, Hofbuchdrucker. in Berlin.