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Begleitzettel-Empfangsbuch Nr. Muster la 
Zollanmeldungsbuch Nr. (E. 3. O. 5 23). 
Begleitzettel 
Nr. Direktivbezirk: 
Ausfertigungsamt: 
Gestellungsfrist: Ein Monat. 
Verlängert: bis zum 
Verschluß. Verschluß. 
Wagen Nr. Wagen Nr. 
Hierbei: Umschlag mit Schlüssel , amtlich mit Siegeln verschlossen. 
W klä 
arenerklärungen gür den Wagen- 
............ ,dkn 19 verschluße 
(Stempel.) Jollamt 
Anmeldung. 
(Warenerklärung Nr. ) 
Ich melde de Zollamt die innen und in de beiliegenden 
weiteren Warenerklärung . Nr. bis verzeichneten 
auf den Eisenbahnwagen Vr. 
tigkeit der Angaben hinsichtlich 
der Zahl und Art der 
geladenen Waren an und hafte für die Rich- 
geladenen Packstücke, 
lose geladenen Massengüter an und hafte für die Richtigkeit der Angaben hinsichtlich der Zahl und Bezeich- 
nung de Eisenbahnwagen ). 
Ich beantrage für diese Waren Abfertigung mit Begleitzettel und übernehme die aus meinem Antrag nach 
dem Bereinsgollgesetze sich ergebenden Verpflichtungen. 
in und daß die Warenerklärung mit de Frachtbrief übereinstimm 
, den 19 
Bevollmächtigter der Eisenbahn. 
*) Nicht Zutreffendes isi zu streichen. 
Zugleich versichere ich, daß die ganze Ladung richtig angemeldet 
  
  
Zur Beachtung Nur der innen stark umrohmte Teil ist vom Absender auszufüllen. 
für den Für jede Frachtbriefsendung ist eine Marenerklarung doppelt auszufertigen. An denselben Empfanger und nach demielben 
— Crte gleichzeitig aufgelieserte lose verladene Massenanter konnen in eine Grklarung ausgenommen werden, auch wenn sie von 
Absender. mehreren Frachtbriefen begleitet sind. Die Warenerklärung muß deutlich geschrieben sein und darf weder Abanderungen noch Aus- 
  
schabungen enthalten. 
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