Bezirk der höheren Verwaltungsbehödei 
Bezirk der unteren Verwaltungsbehörde 
Gemeinde= (Stadt-) (Guts-) Bezzrrrrr 
Nachweis 
der im Monat .. ... .. . . .. ... 19 . .. ausgeführten Bauarbeiten, zu deren Aus— 
führung mehr als sechs Arbeitstage tatsächlich verwendet worden sind. 
(§5 783 Abs. 1, 798 Nr. 1, 799 der Reichversicherungsordnung.) 
a) Vor= und Zuname, Stand und Wohnngggggg . . ... 
des Unternehmers, d. h. desjenigen, für 
dessen Rechnung die Bauarbeiten gehen | 
5) Vor= und Zuname, Stand und ..................................... 
Wohnung des Bauherrn ...................................... 
c)OrtdexBauarbeit(Baustelle)..................................... 
d)GegenstandderBauarbeit(beiReparaturen 
kurzeBefchreibung)1)......................................... 
e)ArtdesBetriebs(HandioderMotorbetrieb)............................. 
f)JstdieAtbeitschonimvorvergangenenMonatbegonnenworden?(Jaodernein.).... 
g)JstfürdenporvergangenenMonatschoneinNachweisvorgelegtwordens(Jaodernein.)2).... 
h)JstdieBkiuakbeitbeendigts(Jaodekueiu.).... 
i) Wenn die Bauarbeit noch nicht beendigt ist, wird sie im laufenden Monat fortgesetzt werden? 
(Ja oder nein.) 
!) Z. B. Neubau, Umbau eines Schuppens durch Maurer-, Zimmer= und Dachdeckerarbeit. 
Bei mehreren Arbeitszweigen ist der Hauptarbeitszweig zu unterstreichen. 
2) Die Frage 8 ist nur dann zu beantworten, wenn die Frage f bejaht worden ist.