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Lfd. 
Nr. 
Namen 
der einzelnen bei der 
versicherten Tätig- 
keit beschäftigten 
Personen“) 
2 
schlecht 
männ- 
lich 
(m.) 
weib- 
  
Entgelt, den 
  
Angabe, als was die Zahl der jede Person in 
versicherte Person Arbeits= bar oder in 
beschäftigt worden tage, die Form freier 
ist (z. B. Kutscher, jede in und 
Stall t onstiger 
Stallmann, Kraf Person Naturalbezüge 
wagenführer, Boots- geleistet taglich 
führer usw.) hat'“") erhalten hat 
Nf. 
4 5 6 
  
Gesamtsumme 
des Entgelts 
für jede Person 
(einschl. freier 
Wohnung und 
sonstiger 
Naturalbezüge) 
im Vierteljahr 
Pf. 
Etwaige 
Be- 
merkungen 
  
Von dem Unternehmer nicht auszufüllen. 
l 
Für 
die Prämien= 
berechnung 
sind als 
Gesamtentgelt 
in Ansatz zu 
9842 Abs. 2 in 
mit 808 
der R. V.O.) 
# “. 
bringen (§8§ 839, 
Verbindung 
# 
  
ahr- 
tarif- 
klasse 
10 
Nach dem 
Prämien= 
tarif find 
zu erheben 
für jede an- 
gefangene 
halbe Mark 
Entgelt 
of. 
11 
Zu ent- 
richtende 
Prämie 
“Vf. 
12 
  
I. Im vergangenen 
Vierteljahre 
II. In früherer Zeit 
(se#t 1. Januar 1913 .##)) 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
*) Personen, die bei der gleichen Tätigkeit beschäftigt waren, sind tunlichst unmittelbar nacheinander einzutragen, z. B. zunächst alle, die bei der 
Reittierhaltung beschäftigt waren, dann solche, die bei der Kraftfahrzeughaltung tätig gewesen find, usw. 
*“) Wird eine Person täglich nur einige Stunden beschäftigt, so sind 10 Arbeitsstunden auf einen Arbeitstag zu rechnen. Auch halbe und viertel 
Arbeitstage find anzugeben. 
**“) Diese Abteilung ist für An 
irgendwelchen Gründen unterblieben find. 
(Datum) 
-. 
gaben bestimmt, die schon in eine frühere Nachweisung hätten aufgenommen werden müssen, bisher aber aus 
(Unterschrift des zur Borlegung der Nachweisung Berpflichteten)