itteilende Behörde: Nachricht über Widerruf einer Bewährungsfrist (E 1) Aktenzeichen: 
für das Strafregister zu 
  
  
  
   
   
     
Familienname (##ei Frauen Geburtsname): 
Vornamen (Rufnam, zu unterstreichen): 
  
    
    
  
  
Familienstand: ledig verheiratet verwitw geschieden 
Vor= und Familien. (Geburts-) 
des (bzw. früheren) Ehegatt 
Des Vaters Vor- und Familienname: 
Der Mutter Vor= und Geburtsname: 
  
   
  
   
Ge= ag: GeGemeinde .. 
Tag #emeind Landgerichtsbezirk. 
burts= Monat#: burts= er. Straße, Saadtteil 
Staat: 
tag. Jahr: ort. Verwaitungsbezirz- 
  
  
Bohnort: 5 letzter Aufenthaltsort: 
Stand (Beruf, Gewerbe): * % des Ehemanns: 
Verurteilt am durch 
wegen 
zu 
Bewährungsfrist, die bis ** erteilt — e: ist widerrufen.