Versicherungsstempelbuch 
Muster 31. 
  
(Ausführungsbestimmungen 8 195.) 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
für den Monat 19 
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für die Zeit vom ten 19 bis * 19 
de in 
betreffend 
(tercheiunge zweigM 
a) Dauer der Betrag 
# .-. Steuer- 
- Nummer Gegens Versicherung. der B des gezahlten 
Begenstand 7 er Versiche- * – 
des Ver- der d b. Zeitraum, rungssumme (nur houms satz nach Fälliger Be- 
r Ver- « · Falle" * 
3 sicherungs. e bosce in dem Zan- den Fallen B, 0. Tarif Stempel merkungen 
2 scheine sicherung“) ie Zahlung nummer 12 an. und l! der Tarif. nummer 
— D geleistet ngeben) nummer 12 an- 12 
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zusasmncn.. 
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Eintragungen bescheinigt 
, den en 19 
(Unterschrifff)f). 
Geprüft und festgesetzt auf den Betrag von MA Pf., in 
Buchstaben 
Dieser Betrag ist heute eingezahlt und im Einnahmebuch unter Nr. 
(Amtsstempelabdruck! 
*) Nicht Zutreffendes ist zu durchstreichen. 
, den 
ten 
19 
(Amtsbezeichnung) 
(Unterschrift) 
vereinnahmt worden. 
**) Der Angabe des Versicherungsgegenstandes bedarf es nur in den Fallen A und C der Tarisnummer 12. 
Diese Angaben sind nur insoweit zu machen, als sie zur Berechnung der Abgabe nach Tarifnummer 12 & er- 
forderlich sind. 
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