Musfter 35. 
Eingegangen den , 19 (Ausführungsbestimmungen 8 1897.) 
Nr. es Anmeldebuchs. 
(Amtsstempelabdruck) 
Nachweisung 
der................ in 
über 
«- Versicherungsstempelbuch»s--s,- 
die in d (hBenennung des Geschäftsbuches oder eregisters) ) für. d.. 19 
eingetragenen Versicherungen. 
Betrag 
Lide. Zahl der nach Tarifnummer 12 
Versicherungszweig · abzuführenden Bemerkungen 
Nr. der Eintragungen Abgabebeträge 
VPf.. “m— 
1 2 8 4 5 
l 
zusammen 
1 
in Buchstaben.. , -, 
[(VW , den 19 
(Unterschrifffff));;;:: 
Geprüft und festgesetzt auf den Betrag von ½% Pf., in 
Buchstoben. 
Dieser Betrag ist heute eingezahlt und im Einnahmebuch unter Nr. vereinnahmt worden. 
, den ien 19 
(Amtsbezeichnungng 
(Amtsstempelabdruck) 
(Unterschrift)n.. 
Nicht Zutreffendes ist zu durchstreichen.