Eingegangen den 
Nr. 
Nr. 
967 
ten 
19 
des Anmeldebuchs. 
des Einnahmebuchs. 
(Amtsstempelabdruck) 
Anmeldung 
Muster 37. 
(Ausführungsbestimmungen §5 203.) 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
zur 
Versteuerung einer Versicherung bei einem ausländischen Versicherer gemäß 8 101 Abs. 2 
des Reichsstempelgesetzes (Tarifnummer 12). 
!ê4.# * were Betrag 
l1½ rar -*- bron Nummer Ver * gäen- des Steuer- 
s die Zahlun ##: 
fende des Versicherungs- des Versicherungs geleot wuns:er Ver- gezahlten sat nach) Rälliger 
. scheins und sicherungs= Zanlungs- Taris- Stempel 
Num- nehmers: art des sicherungs- Entgelts Stemp 
· Gegenstand der i Versicherunge- (B . mnummer 
mer b) Bezeichnung des Versicherung zweig enigells umme ar 12 
Versicherers mmann, pramie) 
wiederke##rend) % Pf .4 Pf. # 
1 2 3 4 5 6 7 8 9 
Die Richtigkeit und Vollständigkeit bescheinigt 
, den ten 19 
(Unterschrift) 
(Geprüft und festgesetzt auf den Betrag von / Pf., in 
Buchstadben 
(wlintsnneimgelaldruck! 
Dieser Betrag ist heute eingezahlt und im Einnahmebuch unter Nr. 
, den ten 10 
(Amlsbezeichnung! 
(Unterschrift) 
vereinnahmt worden.