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Anmeldung 
de.. (Vor= und Zuname; bei Gesellschaften, Genossenschaften, Vereinen die Firma) 
  
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in (s. Anleitung unter 1) 
  
  
  
1. Art des Gewerbebetriebs: . 
2. Für den Betrieb betehen im end zweimnzeherlaffungen in u gee auf besonberen veie 
anzugeben): 
8. Das Gewerbe ist betrieben worden: 
a) während des Kalenderjahrs 19 
  
  
  
b) während des Zeitraums vom . ten « bis einschließlich 
den ten - 19 
4. Umsatz: 
a) Der Gesamtbetrag der Zahlungen, die während des unter 3 angegebenen Zeitraums für die im vor- 
stehenden Betrieb einschließlich der inländischen Zweigniederlassungen gelieferten Waren eingegangen 
sind, beläuft sich auf . .. –, 
dabon entfallen auf den geitraum vom 1. Oltober bis Ende Dezember 1916 
b) der Gesamtbetrag der während des unter 3 angegebenen Zeitraums im vorstehenden Betrieb ein- 
schließlich der inländischen Zweigniederlassungen erfolgten Lieferungen beläuft sich auf - 
  
  
  
  
  
  
.......................................... M, 
*) davon entfallen auf den Zeitraum vom 1. Oktober bis Ende Dezember 1916 
. M; 
’ Te) Ich versichere, nicht imstande zu sein, den tatsächlichen Gesamtbetrag der Zahlungen anzugeben, 
- die ich während des unter 3 angegebenen Zeitraums für die im vorstehenden Betrieb einschließlich 
* * der inländischen Zweigniederlassungen gelieferten Waren erhalten habe, weil für meinen Betrieb 
— 7 eine geregelte Buchführung nicht stattfindet und mir auch sonstige Unterlagen für die genaue 
2 . Berechnung des Gesamtbetrags fehlen. Ich schätze den Gesamtbetrag der Zahlungen auf 
16 . 
5 558 *) davon entfallen auf den Zeitraum vom 1. Oktober bis Ende Dezember 1916 
«........................................... M. 
5. Auf die zu entrichtende Abgabe ist abschlägig bezahlt worden 
am .... tteon . 19. M, 
am .. tten 19 .. *, 
am ten 19. AM. 
6. Bemerkungen: 
Es wird versichert, daß die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht sind. 
Vsorh -.-« Wenig 19 · 
(Eigenhändige Unterschrift des Gewerbetreibenden) 
  
  
*) Dieser Zusatz ist nur in den Vordruck für das Steuerjahr 1916 aufzunehmen.