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TFestsetzung der Abgabe. 
Die vorstehende Nachweisung ist geprüft und der für den Abrechnungsmonat abzuliefernde 
  
Gesamtabgabebetrag festgestellt wordeg .— 4 Pf. 
Darauf ist anzurechnen laut vorgelegter Quittung die Abschlags 
r——.——. .. 19. — Nr. des 
Einnahmebuchs — für den Monat 19 mit - 
zahlen 
Es bleiben somit zu erstatlen AM Pf. 
„ den ten 19 
(Amtsbezeichnung) 
(Unterschrift) 
Empfangsbekenntnis. 
Vorstehender Betrag von - W Pf., in Woren 
Mark Pf., ist heute gezahlt und unter Nr. des Einnahmebuchs 
vereinnahmt worden. 
.................. ,den............. ten 19 
(Amtsbezeichnung) 
(Amtsstempelabdruck) 
(Unterschrift) 
Erstattungsbescheinigung. 
Vorstehender Betrag vp0. 4 Pf., in Worten 
Mark Iff ist von der Abschlagszahlung für den Monat 19. 
— Nr. des Einnahmebuchs — abgezogen und dadurch erstattet worden. 
. den W , 19 
(Amtsbezeichnung der Abrechnungsstelle) 
(Unterschrift)