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Eingegangen, den 2o „ TATA„¼r7r 19 Muster 12. 
Nr. des Anmeldungsbuchs. (Ausführungsbestimmungen § 40 Abs. 6) 
(Amtsstempelabdruck) 
Nachweisung 
über 
die im Vierteljahr 19. von dem 
in ausgeführten Güterbeförderungen. 
Der Unterzeichnete hat in dem vorbezeichneten Zeitraum die in den anbei abgelieferten 
Stammabschnitten der Blöcke Nr. bis aufgezeichneten Güter zu den darin bezeichneten 
Beförderungspreisen befördert und meldet die hiervon geschuldete Abgabe zur Entrichtung an. 
  
  
  
  
  
Nummer der einzelnen Blöcke Gesamtbetrag der Abgabe 
Mark Pl. 
Nrer. 
Zusaume 
den teu 19 
(Unterschrift) 
Geprüft und festgesetzt auf den Betrag von Mark Pf., in Buch- 
staben 
Dieser Betrag ist heute eingezahlt und im Einnahmebuch unter Nr. PSereinnahmt worden. 
, den ten 19 
(Amtsbegeichunng) 
(Amtoslempelabdruck) 
(Unterschrift) 
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