— 54 — 
Festsetzung der Abgabe. 
Die vorstehende Nachweisung ist geprüft und der für den Abrechnungsmonat abzuliefernde 
.. Pf. 
Gesamtabgabebetrag feftgestellt worden zu 
Darauf ist anzurechnen laut vorgelegter Luittung die sbschlags- 
. . des 
  
  
zahlung vom zn 19 — — Nr. 
Einnahmebuchs — für den Monat. ––...... 19 mit . –4 
zahlen « 
Es bleiben somit zu erstauen –“.K. Pf. 
...................... , den ien 19 
(Amtsbezeichnung) 
(Unterschrift. 
Empfangsbekenntnis. 
Vorstehender Betrag von —. .. Pf,1nWortcn - 
................................ Mark NVl.p is ute gezahlt und unter Nr. — des Eimnahmebuchs 
vereinnahmt worden. 
– denr n 19. 
(Amtsbegeichnung 
(Amtsstemvelabdruck) 
(Unterschrift) . 
Erstattungsbescheinigung. 
Vorstehender Betrag von — í í KK —— Ff., in Worten , 4 
–·"Mar Pf., ist von der Abschlagszahlung für den Monat , 19. 
— Nr.... des Einnahmebuchs — abgezogen und dadurch erstattet worden 
„den ten 10.— 
(Amtsbezeichnung der Abrechnungsstelle). 
(Unterschriftt) .