Muster 5. 
(Ausführungsbestimmungen §9 12 Abs. 6c) 
Bescheinigung. 
Die unterzeichnete Behörde bescheinigt biermit. daß die nachstehenden — mit dem Anspruch 
auf Abgabebefreiung von (Firma) in 
zur Beförderung nach dem Ausland verladenen-) — Waren, nämlich 
  
(Bezeichnung der Waren nach Gattung, Menge, Art der Verpackung, Marke und Nummer und sonstigen 
Unterscheidungsmerkmalen) 
  
mit dem Schiffe mit dem Schiffe 
von von 
in nach 
Qui am 
eingeführt im. ausgeführt sind. 
"–.., den u n 19 .— 
(Bezeichnung der Behörde) .- 
MIIIMIIMWIICIWMM (llllkekschkssls 
  
*) Falls nicht zutressend, zu srreichen.