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Eingegangen, den 
Nr 
(Amisstempelabdruck) 
des Anmeldungsbuchs. 
. 
— 
T 
Nachweisung 
die im Vierteljahr 19 
in 
Der Unterzeichnete hat in dem vorbezeichneten 
bis 
Stammabschnitten der Blöcke Nr. 
über 
von dem 
Muster 12. 
(Ausführungsbestimmungen §9 39 Abs. 6) 
ausgeführten Güterbeförderungen. 
aufgezeichneten 
. .. J .- 
Zeitraum die in den anbei abgelieferten 
Güter zu den darin bezeichneten 
Beförderungspreisen befördert und meldet die hiervon geschuldete Abgabe zur Entrichtung an. 
  
RNummer der einzelnen Blöcke 
Gesamtbetrag der Abgabe’) 
Gesamtbetrag des Beför- 
derungspreises einschließlich 
der eingerechneten Abgabe“) 
  
  
  
  
Mant Vl. Mar' ##. 
Nrrrrrrr. 
( 
Zusammien 
Hiervon beträgt die 
Abgabe 7/107 
mit Mark Vf. 
, den len 19 
(Unterschrift) 
Geprüft und festgesetzt auf den Betrag von Mark Pf., in Buch- 
staben: 
Dieser Betrag ist heute eingezahlt und im Einnahmebuch unter Nr. vereinnahmt worden. 
, den ien 19 
(Amtsbezei 
(Amtestempelabdruch) mtsbezeichnung) 
(Unterschrift) 
"*) Auszufüllen, falls die Abgabe in den Beförderungspreis nicht hingerechnet ist. 
)Auszufüllen, falls die Abgabe in den Besörderungspreis eingerechnet ist