— S 
Festsetzung der Abgabe. 
Die vorstehende Nachweisung ist geprüft und der für den Abrechnungszeitraum abzuliefernde 
Gesaintbetrag festgestellt worden zu.. # f. 
Darauf sind laut vorgelegten Quittungen anzurechnen Abschlagszahlungen 
vom ien 19 Nr. des Einnahme- 
buchs für den Monat 19 .X Pf. 
vom ten 19 Nr. des Einnahme- 
buchs für den Monat 19 K% Pif. 
vom ten 19 Nr. des Einnahme- 
buchs für den Monat 19 .. .iCPf. 
Zusammen .XK. Pi. 
zahlen 
Es bleiben somit zu erstatten K Fi. 
, den ten 19 
(Amtsbezeichnung) 
(Unterschrift) 
Empfangsbekenntnis. 
Vorstehender Betrag von M Pf., in Worten 
Mark Pf., ist heute gezahlt und unter Nr. des Einnahmebuchs 
vereinnahmt worden. « 
,deu ten 19 
(Amtsbezeichnung) 
(Amtsstempelabdruck) 
(Unterschrift) 
Erstattungsbescheinigung. 
Vorstehender Betrag von *# Pf., in Worten 
Mark Pf., ist von der Abschlagszahlung für den Monat 19 
— Nr. des Einnahmebuchs — abgezogen und dadurch erstattet worden. 
„ den ten 19 
(Amtsbezeichnung der Abrechnungsstelle) 
(Unterschrift)