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Eestsetzung der Abgabe. 
Die vorstehende Nachweisung ist geprüft und der für den Abrechnungszeitraum abzuliefernde 
Gesamtbetrag festgestellt worden zu . .. .X Pf. 
Darauf sind laut vorgelegten Quittungen anzurechnen Abschlagszahlungen 
vom ten 19 Nr. des Einnahme- 
buchs für den Monat 19 ... Jka. 
vom ten 19 Nr. des Einnahme- 
buchs für den Monat 19 Pif. 
vom ien 19 Nr des Einnahme- 
buchs für den Monat 19 ... JCPL 
Zusammen . Pii. 
- . . ahlen 
Es bleiben somit zu sit . JGPL 
,den W 19 
(Amtsbezeichnung) 
(Unterschrift) 
Empfangsbekenntnis. 
Vorstehender Betrag von 4 Pf., in Worten. 
Mark Pf., ist heute gezahlt und unter Nr. des Einnahmebuchs 
vereinnahmt worden. 
den ien 19 
(Amtsbegeichnung) 
(Amtssiempelabdruck) 
« (Unterschrift) 
Erstattungsbescheinigung. 
Vorstehender Betrag von 4% Pf., in Worten 
Mark Pf., ist von der Abschlagszahlung für den Monat 19 
— Nr. des Einnahmebuchs — abgezogen und dadurch erstattet worden. 
, den ten 19 
(Amtsbezeichnung der Abrechnungsstelle) 
(Unterschrift)