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Eingegangen, den ten 19 Muster 19. 
Nr. des Anmeldungsbuchs. (Ausführungsbestimmungen § 66 Abs. 1) 
(Amtsstempeladdnick) 
Nachweisung 
über 
die an d zu 
zurückgewährten Abgabebeträge für im voraus versteuerte Fahrausweise für das 
Vierteljahr 19 
Hierbei 
Stück versteuerte Fahrausweise, 
für die der Fahrpreis einschließlich der den 
Reisenden in Rechnung gestellten Abgabe ganz 
oder teilweise zurückgewährt worden ist, nebst 
Heften Belege'), — die zu einer 
späteren Verwendung ungeeignet und daher 
unabgesetzt geblieben sind, nebst Heften 
Belege’). 
, den len 19 
(Umerschrift) 
) Nichtzutreffendes ist zu streichen. 
Vernichtungsbescheinigung. 
Nach Prüfung und Feststellung der Er- 
stattungsfähigkeit sind von den nebenbezeich- 
neten Fahrausweisen Stück 
durch vernichtet 
worden. 
den ten 190 
(Amtobezeichnung) 
(Unterschrift) 
(Amtällemvel. 
addruck) 
Empfangsbescheinigung. 
Von den nebenstehend bezeichneten Schrift- 
stücken habe ich 
Stück versteuerte Fahrausweise, 
Hefte Belege, 
zurückempfangen. 
, den ten 19 
(Unterschrift)