Nicht Zutreffendes ist zu strelchen. 
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Eingegangen den ten 19 Muster 4a#. 
Nr. des Anmeldungsbuchs. (Ausführungsbestimmungen § 32a) 
Nr. des Einnahmebuchs. 
(Amtsstempelabdruck) 
Anmeldung 
zur 
Entrichtung der Abgabe nach Tarifnummer 2 Zusatz 3 
des Reichsstempelgesetzes. 
D Unterzeichnete melde hierdurch die umstehend näher bezeichneten Schuld- 
forderungen, an deren Stelle der Gläubiger die Ausstellung und Aushändigung von Schuld- 
verschreibungen — Rentenverschreibungen — der in Tarifnummer 2 des Reichsstempelgesetzes 
bezeichneten Art verlangen kann, zur Entrichtung der Abgabe nach Zusatz 3 zu dieser Tarif- 
nummer an. 
, den ten 19 
Name (Firma) 
Des Anmelders Wohnort (Geschãftssitz) 
und Wohnung