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Erklärung der Zweigniederlassung. 
Bei der unterzeichneten Stelle sind für den vorseitig bezeichneten Zeitraum insgesamt an 
steuerpflichtigei Habenzinsen berechnet worden 4. „ Pf., in Woren. 
Mark Pf. 
unterzeichneter verschert hiermit, daß die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und 
Gewissen gemacht sind und mit den Eintragungen in den abgeschlossenen Konten der Geschäftsbücher 
sowie mit der deren Ergebnisse nachweisenden Zusammenstellung — dem an deren Stelle geführten 
Geschäftsbuch — übereinstimmen. 
□— —!—. ien. 19 
(Eigenhändige Unterschrift des Anmeldenden) 
Bescheinigung der Steuerstelle. 
das Geschäftsjahr 
den Zeitraum 
en 19 nachgewiesene Gesamtbetrag an Habenzinsen stimmt mit dem 
der gefertigten Zusammenstellung 
  
Der vorstehend für vom.. 4 len 19 bis. 
  
  
Ergebnis des geführten Geschäftsbuchs für den angegebenen Zeitraum überein. 
(Ort) ,den. ien 19.. 
(Amtsbezeichnung) 
(Unterschriften) 
(Amtsstempelabdruck)