Tag 
der Ein- 
tragung 
  
  
Bezeichnung 
der Urkunde, 
zu welcher die 
Aussetzung 
erfolgt ist 
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Umfang 
und Grund der 
Aussetzung 
der Versteuerung 
Name, 
Stand und Wohnort 
des Zahlungspflichtigen 
Eine weitere 
Abgabe 
wird fällig 
voraussichtlich 
bis zum