Muster 28. 
Eingegangen den ten 18 (Ausführungsbestimmungen §# 91) 
Nr. des Anmeldungsbuchs. 
Nr. des Einnahmebuchs. 
(Amtsstempelabdruck) 
Anmeldung 
zur 
Versteuerung — Abstempelung — inländischer Lotterielose — Spielausweise. 
(Tarifuummer 5 des Reichsstempelgesetzes.) 
D Unterzeichnete melde unter Uberreichung einer amtlich beglaubigten Ausfertigung 
des obrigkeitlich genehmigten Planes der Lotterie — Ausspielung — umseitig näher bezeichnete 
Lotterielose — Spielausweise — zur Versteuerung — Abstempelung - an und erklär sich damit 
einverstanden, daß dem Uberbringer der unten ausgefertigten Empfangsbescheinigung gegen deren 
Aushändigung die abgestempelten Lotterielose — Spielausweise — zurückgegeben werden sowie daß 
die Steuerstelle zur Prüfung der Legitimation des Uberbringers dieser Empfangsbescheinigung zwar 
berechtigt, aber nicht verpflichtet sein soll. 
, den ten 19 
Vor= und Zuname. 
D 
(Des Anmelders 1 Wohnort und Wohnung.) 
Empfangsbescheinigung. 
Die umstehend verzeichneten Lotterielose — Spielausweise — sind der unterzeichneten Steuer- 
stelle übergeben und werden nach der Abstempelung dem Uberbringer dieser Empfangsbescheinigung 
ausgehändigt werden. Die Steuerstelle behält sich das Recht vor, die Legitimation des Uberbringers 
dieser Empfangsbescheinigung zu prüfen, ist jedoch zu einer solchen Prüfung nicht verpflichtet. 
, den ten 19 
(Amtsbezeichnung. Unterschriften und Amtsstempelabdruck der Stenerstelle.)