4 
Betrag des Stempels Die Zahlung 
des 
Stempels Bemerkungen 
.. . ist erfolgt 
im einzelnen im ganzen 
am 
4 vi * vpf 
7 8 9 10 
  
  
  
1 1 
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Nachweisung wird hiermit bescheinigt. 
(Datum, Bezeichnung der Behörde usw.) 
(Unterschrif)