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Muster 40. 
(Ausführungsbestimmungen 8 209) 
Versicherungsstempelbuch 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
für den Monat 19 . 
für die die Zeit vom teur 19 bis ten 19 ) 
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betreffend 
(Tersicherungszweig) 
8 u) Dauer der Betrag Sieuer- 
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dves Ver- der Wr Veitraum. gol dem prämies (nur in nach . Bemer- 
icherungs- er Ver- für welchen (nur in dem den Fällen B, C Taris- Stempel tungen 
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sicherung“) die Zahlung und D der . 
scheino geleileet -arifum 12 2] Tarismummer 12 Lummer 
S wird.) anzugeben näugeben) 12 
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zusannncn.... 
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Eintragungen bescheinigt 
, den ten 19. 
(Unterschrift) 
Geprüft und festgesetzt auf den Betrag von Pf., in 
Buchstaben:. 
Dieser Venog ist heute eingezahlt und im Einahmebuch unter V9r. vereinnahmt worden. 
, den 19 
(Amtsbezeichnung) 
tsst labdruck 
(Amtsstempelabdruck) (Unterschrifh) 
  
Nicht Butreffendes ist zu durchstreichen. 
Der Angabe des Versicherungsgegenstandes bedarf es nur in den Fällen A und C der Tarifnummer 12. 
*## ) Dice b de sind nur insoweit zu machen, als sie zur Berechnung der Abgabe nach Tarifnummer 12 A 
erforderlich sind.