Muster 43. 
Eingegangen den ten 18 (Ausführungsbestimmungen § 217) 
Nr. des Anmeldungsbuchs. 
Nr. des Einnahmebuchs. 
(Amtsstempelabdruckh) 
Anmeldung 
zur 
Versteucrung einer Versicherung bei einem ausländischen Versicherer gemäß § 101 Abs. 2 
des Reichsstempelgesetzes (Tarifnummer 12). 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
— — so Taner der * 9 
v Stand Fersehemmg Betrag 
Lau- nr Nummer Ver. Fnn Feie be#. Stener- 
3 ie Zablun dalli 
sfende des Versicherungs- des Lersicherungs aresiet ers, der Ver.) gezahlten sat nach] Fälliger 
Num nehmers scheins und sicherungs. 5/ gabetsicherungs. Entgelts Tarif,Stempel 
" hl " Gegenstand der - - . nummer 
mer Bezeichnung des heen d zweig Fercheeess summe (Bar- 12 
Mersicherers umald. prämie) 
wiederkehrend] 4#Pf. 4 Pf. K (Pf. 
— — — —– 1.6s– 2. 
1 2 3 1 5 6 ' 7 8 9 
# 
1 
Die Richtigkeit und Vollständigkeit bescheinigt 
„den ten 19 
(Unterschrife 
* Pf., in 
Geprüft und festgesetzt auf den Betrag von 
Buchstaben: 
Dieser Betrag ist heute eingezahlt und im Einnahmebuch unter Nr. 
, den ten 19. 
voereinnahmt worden. 
(Amtsbegeichnung) 
(Unterschrift) 
(Amtsstempelabdruck)