Nachweisung der zurückgezahlten Beträge 
  
Die Zurückzahlung ist 
angewiesen durch: 
  
Der zurückguzahlende 
Angewiesener Betrag 
der Zurückzahlung 
1 
9 . . 
Z Tag Betrag ist vereinnahmt Nome, Stand und 
der im Kriegsabgabe 1918. Wohnon 
SZurück- Tag und Einnahmebuch auf Grund aus 
5 zahlung Bezeichnung Nummer des Empfängers rechtskräf- anderer 
der der Ver- tiger Ent- Ver- 
Behörde fügung am unter scheidung aulassung 
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